Rapport d’activité 2001 de l’Unité d’Accueil Psychiatrique (U.A.P.) d’Edouard Toulouse (E.T.) au sein du Service d’Accueil des Urgences (S.A.U.) de l’hôpital Nord.
La justification d’un psychiatre aux urgences repose sur la fréquence des situations relevant de sa compétence (évaluée à environ 10% des accueils d’un S.A.U.). Des textes prévoient la mise en place de cette permanence. Mais cette permanence n’est pas sans soulever des interrogations et réflexions.
La circulaire du 30 juillet 1992 : suggère pour améliorer la prise en charge des urgences psychiatriques de les intégrer aux services d’accueil des urgences.
Elle propose comme définition de la notion d’urgence en psychiatrie : « une demande dont la réponse ne peut être différée». Nous sommes très loin des urgences décrites dans les manuels classiques dominées par les psychoses aiguës. En fait dés que le patient (ou un tiers) considère qu’une réponse doit être donnée sans délai il y a urgence : tout le champ de la psychopathologie psychiatrique sociale et médicale est ouvert.
Le décret du 9 mai 1995 prévoit une obligation de permanence de l’équipe psychiatrique 24 heures sur 24. Il est renforcé par :
le décret du 30 mai 1997 relatif à l’accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé.
Anticipant ce décret du 30 mai 1997 une convention tripartite a été signée le 02 juillet 1996 entre le DASS des BDR, le directeur du C.H. E.Toulouse et l’APM pour la mise en place d’une Unité d’Accueil Psychiatrique dans le service d’urgence du CHU Nord.
L’équipe a été initialement constituée avec des moyens alloués :
· par le CHS E. Toulouse : un P.H temps partiel, un mi-temps de PH temps plein (maintenant réduit à 6 vacations) puis un poste de PH contractuel devenu depuis un poste temps plein paru au choix de 2001 et rattaché au secteur 13G12, les astreintes médicales, trois postes d’infirmiers au départ puis huit. Actuellement les deux premiers postes médicaux cités ne sont plus pourvus,
· par l’APM : une garde d’interne la nuit et les jours fériés, un temps d’assistante sociale commun avec les urgences, un temps de secrétaire commun également,
· par la DASS : un poste de praticien temps partiel; un poste d’infirmière,
Une Fédération des urgences a été créé par le collectif des médecins d’Ed. Toulouse et un règlement intérieur rédigé.
A l’aube de son sixième anniversaire cette convention est en passe
d’être redéfinie sous la pression d’une
pénurie d’effectifs et d’un projet d’évolution vers un C.A.P. 72. Depuis le 01/09/01 l’équipe médicale est
constituée du Dr Alain Yana à mi-temps et du Dr
François Maillard à temps plein.
1. Les urgences : (souvent) un lieu d’attente. Sauf défaillance vitale ou pathologie particulièrement bruyante un patient se présentant aux urgences a de fortes chances de devoir le rester (patient) un certain temps avant d’être fixé sur son devenir. Ces délais inhérents à tout service d’urgences sont source de tensions et d’incompréhension participant aux ambiances très tendues des périodes d’affluence.
2. Le S.A.U. : à la fois un lieu où se concentrent les détresses psychiques et un lieu de décompensation ou d'exacerbation de ces détresses. Un lieu de circulation bruyant et anxiogène fait pour une rotation rapide des patients et non pas un lieu pensé pour l’apaisement, la rencontre, le confort et la contenance. Cet argument plaide pour des espaces spécifiquement psychiatriques dans les urgences (actuellement : salle accueil famille et pour l’avenir projet de Centre d’Accueil Permanent de 72h : CAP 72).
3. La psychiatrie aux urgences n’est pas la psychiatrie urgente : les urgences psychiatriques «vraies » (dominées par les psychoses aiguës : classiquement bouffée délirante aiguë, manie, mélancolie) représentent moins de 10% de notre activité.
4. Répondre en urgence à des situations restées longtemps sans réponse. L’essentiel des situations rencontrées sont des situations évoluant au long cours sollicitant les urgences dans une attente de réponse immédiate.
5. Fréquemment les indications d’hospitalisation et les attentes des patients ne se recoupent pas : que se soit des patients demandeurs pour qui l’hospitalisation n’apparaît pas la bonne réponse ou des patients non demandeurs pour qui l’indication apparaît patente.
Comme l’écrivait le Dr Isabelle Hénin dans le rapport d’activité 2000 « Nous sommes souvent confrontés à deux doubles paradoxes :
6. Faire vite dans un lieu technique et instrumentalisé alors même que notre outil de travail est le temps (et la disponibilité psychique, mise à mal dans un lieu hyper sollicitant voir stressant) : le temps qui permettra d’aborder ce qui fait problème et dont parle le symptôme d’admission.
7. L’abus de substances psycho-actives est la composante la plus fréquente des situations pour lesquelles le psychiatre est sollicité (présente dans 42% des motifs d’appel C.F. II.2.3). Notre outil thérapeutique : les psychotropes est aussi notre première source d’urgences psychiatriques. Les prescriptions de psychotropes auto alimentent notre activité.
C’est avec ces paradoxes que s’organise le travail de l’équipe d’Edouard Toulouse affectée au S.A.U.
Sans développer nous poserons quelques interrogations soulignant l’originalité du travail aux urgences :
1.
Une psychiatrie de la rencontre ponctuelle sans
lendemain ? A défaut de Consultations
Post Urgence et de C.A.P.72 c’est le cas.
2.
Une
psychiatrie où le patient est rarement le demandeur ? Souvent derrière
le patient se trouve la demande d’un parent, d’un conjoint, d’une autorité
administrative, d’un médecin….ce qui explique la fréquence de l’utilisation de
la contrainte et la longueur des prises en charge qui nécessitent la rencontre
des acteurs de la situation d’urgence afin de la dénouer (4 consultations en moyenne par prise en charge).
3.
Une psychiatrie à la rencontre de populations spécifiques ? La population des urgences apparaît très large : la
clientèle habituelle du secteur public et libéral mais aussi, pour une moindre
part, le reste de la population qui peut
rencontrer ponctuellement le psychiatre à l’occasion d’un
« accident de vie » notamment par le biais des IMV (intoxication
médicamenteuse volontaire) dont le recrutement socio-économique est très large.
4.
Une psychiatrie confrontée à des pathologies
spécifiques ? (C.F. paragraphe II 2
3)
5.
Une
psychiatrie de situations folles plus que de folie individuelle ? Le
psychiatre urgentiste est le plus souvent confronté à des situations d’impasse
multifactorielles impliquant de multiples acteurs et défaillances qu’à des
urgences psychiatriques vraies.
6. Une psychiatrie dans un lieu
spécifique ? (C.F. paragraphe I C 1).
7. Une pratique surexposée à des risques médico-légaux : agressions directes, plaintes des familles… : les situations à risques se concentrent aux urgences.
8. Une psychiatrie de l’inattendu ? La nature et la charge du travail sont imprévisibles. L’activité s’organise autour de ses variations qualitatives et quantitatives (notion de « volatilité du travail » aux urgences avec des pics d’affluence alternant avec des périodes plus calme au sein même d’une journée ou de périodes de l’année). L’UHTCD constitue une bonne zone tampon qui permet de répartir dans le temps cette charge fluctuante de travail et d’amortir les pics d’affluence.
9. Un « passeur » qui initie des prises en charge ? Dans sa position d’intervenant ponctuel dans la trajectoire d’un patient en crise, le psychiatre aux urgences est amené à organiser des prises en charge dont il n’assurera pas la suite. Il engage ainsi le travail de ses collègues qui se trouvent en aval de ses orientations.
10. Une psychiatrie qui a ses réponses spécifiques ? Je profite de cette interrogation pour faire un aparté sur l’utilisation de la contention par liens aux urgences, pratique quasiment absente des CHS. Cette utilisation parle tout autant du fonctionnement du S.A.U., de l’absence de chambre d’isolement, de l’afflux de patients difficiles, de l’angoisse que suscite le patient psychiatrique, des problèmes d’insécurité… L’utilisation régulière de ce moyen de contention non dépourvu d’inconvénients (premier contact traumatique avec la psychiatrie, agitation auto entretenue, accident lors de la mise en place de la contention, effets secondaires de la sédation associée souvent massive, difficultés de rencontre et de réévaluation ultérieure du patient attaché, vécu traumatique des proches, du patient et des soignants, tentation d’un transfert rapide en HDT,…) questionne sur des aménagements possibles pour remplacer avantageusement la contention par liens : chambre d’isolement (pour laquelle les mêmes remarques pourraient être faites), personnels qualifiés en nombre suffisant, rapidité et qualité des transferts, unité fermable…?
Pour conclure ce paragraphe sur la spécificité du travail aux urgences, je citerai les multiples facettes du psychiatre urgentiste sous forme de boutade. IL est souvent prospecteur placier (beaucoup de temps passé au téléphone pour des démarches de recherche de place : à quand un point centralisé des lits pour éviter de refaire du porte à porte à chaque recherche de place ?), parfois prestataire de service (du moins sollicité comme tel à en lire les courriers accompagnant les patients : «merci d’hospitaliser, sectoriser, placer, de prendre en charge, d’équilibrer le traitement… »), à l’occasion médiateur et thérapeute familial (fréquence des contextes de souffrance conjugale où de conflit familial) et quotidiennement psychologue et psychothérapeute : cette facette pour souligner la sous représentation dans nos statistiques des situations relevant d’une prise en charge psychiatrique hospitalière ou médicamenteuse et la grande fréquence des situations relevant de réponses relationnelles. Enfin je dirai que le psychiatre aux urgences est un décisionnaire amener sans cesse à s’engager et à choisir des options de réponse alors même que la réponse souhaitable n’est pas disponible et qu’intérêts du patient et intérêts institutionnels ne se rejoignent pas toujours. Il est, en fait, bien souvent en situation de choisir la moins mauvaise réponse que la réponse idéale. La créativité du psychiatre apparaît ici essentielle pour imaginer des réponses originales à partir des ressources disponibles.
Ils résultent de
l’analyse des fiches d’évaluations préétablies renseignées en temps réel.
RESULTATS: Ils sont comparables dans leur distribution aux
résultats des années antérieures. En voici un résumé :
58503 patients dont 39725 adultes ont été admis dans notre S.A.U.. Parmi ces adultes 8,5% ont fait l’objet de l’intervention d’un psychiatre soit 3385.
56% était amené par les pompiers, 10% par la famille. La tranche d’âge des 15-24 ans représentait 18% des patients et celle des 25-44 ans 53%. Le sex-ratio était de 0.95. 41% était célibataire et 26% vivait seul. 40% avait un suivi ou des antécédents d’hospitalisation en psychiatrie, 73% avait des ressources (dont la majorité sont des revenus allocatifs : 44% dans l’étude de 1997). A noter 19% sans informations et 6% dépendait d’une mesure de protection des biens. 18% a été admis à plusieurs reprises dans le service. Moins de 2% ne bénéficiaient d’aucune couverture sociale.
Les motifs d’intervention psychiatrique étaient une conduite suicidaire 29%, état anxieux et/ou dépressif 20%, une conduite addictive 19%, un état délirant 5 %.
La population concernée était jeune, majoritairement inscrite dans un tissu familial, professionnellement mal insérée et peu qualifiée. Les troubles névrotiques et les pharmacodépendances prédominaient en effet :
Les diagnostics posés ont été: troubles névrotiques 23%, troubles affectifs 18%, toxicomanie et alcool 15%, troubles psychotiques 10%, facteurs externes (dont difficultés liées à l’environnement social) 8%, troubles de la personnalité 5%.
La prise en charge a requis en moyenne 4 entretiens par patient : 1 médical, 2 infirmiers et 1 lié au patient (famille, équipe médicale, travailleur social...). 1/4 de cette activité s‘est déroulée à l’UHCD et 2/3 aux urgences adultes.
L’orientation des patients est dominée par la réponse ambulatoire 68% de retour à domicile et « autre mode de sortie ». L’hospitalisation en psychiatrie représente 23% des orientations (dont 1/3 sous contrainte).
Les réponses apparaissent coûteuses en temps et en
personnels : elles comprennent plusieurs entretiens impliquant l'ensemble des
acteurs de la situation de crise responsable du symptôme motivant la venue aux
urgences.
L’équivalent
du sixième de la population desservie par E.T. passe par le S.A.U. chaque
année. Prés d’un patient adulte sur dix passant par le S.A.U. fait l’objet
d’une demande d’avis psychiatrique. Le S.A.U. apparaît, donc, être un véritable
pôle d’attraction de la « détresse psychique » de part sa situation,
ses puissants réseaux d’adresse, sa capacité d’accueil et son organisation
permettant une rotation rapide des patients.
Après une augmentation constante depuis la création de l’ U.A.P. (2811 accueils en 97, 3864 en 99), l’activité chute en cours d’année, après un pic au premier trimestre. Cette chute est parallèle à celle des effectifs (départ du Dr Richard Alsac en mars et du Dr Isabelle Hénin en septembre). Sur le terrain nous constatons qu’un certain nombre de patients ne bénéficie plus de rencontre avec l’équipe psychiatrique et de remplissage d’une fiche, que les demandes de consultation aux étages ne sont plus honorées.
Du premier au quatrième trimestre, nous notons dans l’ordre des trimestres :
2958 actes pour 919 ACCUEILS,
2803 actes pour 828 ACCUEILS,
2205 actes pour 824 ACCUEILS,
1853 actes pour 814 ACCUEILS soit 9819 actes pour 3385 accueils sur 2001.
· Les pharmacodépendances (toxicomanies et alcoolisme).
Les psychoses ne concernent qu’un patient sur dix.
L’U.A.P. reçoit des patients de tous les secteurs psychiatriques du département. Par ordre de fréquence nous trouvons : Edouard Toulouse, Valvert, Montperrin, Timone, Martigues, Ste marguerite. L’U.A.P. est la principale « porte d’entrée » d’E.T.
Avec 56% des patients, les pompiers sont les grands pourvoyeurs de l’U.A.P. Ce mode d’adresse semble sélectionner plutôt des pathologies lourdes chez des patients opposants et mal socialisés. Leur puissance d’intervention contraste avec la faiblesse des moyens de transport en aval (service d’ambulanciers privés non spécialisés) : à nous dans l’entre-deux de transformer la désorganisation agitée et agressive qui a nécessité l’intervention très contenante des pompiers en comportement apaisé de « passager docile » d’une ambulance non sécurisée et aux délais d’intervention non maîtrisables.
A la lumière de l’analyse de ces fiches d’évaluation nous proposons ci-dessous des réponses à développer.
La répartition
diagnostique est quasi inverse de celle d'une unité temps plein de psychiatrie.
Les réponses institutionnelles du secteur ne seront donc que rarement adaptées
au profil de pathologies rencontrées aux S.A.U. qui appellent le plus souvent
des réponses psychothérapeutiques (quatre orientations ambulatoires pour une
hospitalisation dont une sur six se fait dans le privé). Notre réponse
d'orientation la plus fréquente est, donc, la consultation ambulatoire, hors,
dans prés de 9 cas sur 10 le patient ne s'y présente pas : l'accueil aux
urgences se contentant de soulager et de désamorcer mais les problèmes de fond
persistent faute de relais post urgence satisfaisant. Ce constat de l'échec de
l'orientation ambulatoire nous a amené à proposer des consultations post urgences (CPU). Voici
le résumé de l’intervention dont cette question a fait l’objet aux
journées de Montperrin 2001 et à la Société
Francophone d’Urgences Médicales. Paris 2001 :
Les Consultations Post Urgences ont été mises en place à l'hôpital Nord de Marseille en Octobre 99. Elles sont nées de la nécessité :
· de poursuivre le traitement de la crise au delà des 24-48h d'hospitalisation à l'UHTCD.
· De trouver une réponse alterne à l'orientation simple sur le CMP qui s'accompagne d'un faible pourcentage de RV honorés.
· De développer des réponses spécifiques aux besoins des patients rencontres aux S.A.U. (états réactionnels à des situations de crise).
· D'assurer une continuité du lien et de la prise en charge par le même praticien sur un lieu familier au patient.
Le cadre initial. Ces consultations s'adressent à des patients demandeurs d'un travail psychothérapique à l'issue de leur admission au S.A.U.. Une période maximum de trois mois de prise en charge a été initialement fixée. Sont exclus les patients déjà engagés dans une prise en charge psychologique ou psychiatrique et les patients souffrant d'une pathologie psychiatrique relevant d'une prise en charge institutionnelle. les Consultations Post Urgences sont assurées par le psychiatre ayant reçu initialement le patient sur le S.A.U. et se déroule au sein du S.A.U..
Bilan de la première année d'activité (2 vacations par semaine) :
224 rendez-vous de consultation ont été donnés d'octobre 99 à mars 2000. 198 consultations ont eu lieu pour une file active de 39 patients soit 80% de rendez-vous honorés, ce pourcentage est amélioré pour des rendez-vous rapides (avant 48h) et rapprochés (2 par semaine). Durée moyenne de prise en charge par patient : 5 Cs sur 3 semaines. Le diagnostic initial le plus fréquent a été "état suicidaire réactionnel à des conflits conjugaux ou familiaux". Deux fois sur trois un ou plusieurs proches étaient présents et désireux de participer à l'entretien. Il n'a pas été noté de représentation aux urgences dans les six mois pour l'ensemble des patients de la file active. 7 patients ont souhaité poursuivre un travail au delà des 3 mois. 2 patients après avoir interrompu leurs consultations ont rappelé pour obtenir un nouveau RV.
Ce premier bilan permet de préciser les conditions qui font des Consultations Post Urgences une véritable réponse alternative à l'hospitalisation et un prolongement du traitement de la crise. Ces conditions sont : un premier RV rapide dans les 24-48h après la sortie du S.A.U., des RV rapprochés durant la période de crise (2 par semaine) avec le même thérapeute et sur un lieu préalablement repéré par le patient (continuité du lieu et du thérapeute).
De plus cette réponse a permis de nombreuses sortie rapide et sécurisée évitant le recours à l’hospitalisation.
Perspectives : La grande fréquence des états réactionnels à des situations de crise familiale dans lesquelles les proches jouent un rôle majeur devrait encourager le développement de réponses psychothérapiques familiales. De plus une supervision, réflexion et formation sur les psychothérapies brèves individuelles et familiales au S.A.U. seraient à même de développer et dynamiser (effet d'usure lié au travail aux urgences) cette activité de Consultations Post Urgences tout en renforçant la cohésion et les liens entre les membres de l'équipe psychiatrique.
La continuité du lien attendue par prés d'un patient sur 4 peut être proposée sous forme de suivi à distance (une fois par mois) ou de nouvelle cure de consultations rapprochées en cas de réactivation de la crise.
Conclusions :
C.P.U. : pourquoi ?
· Proposer une réponse alternative à l'orientation simple sur le CMP qui s'accompagne d'un faible pourcentage de RV honorés.
· Permettre des sorties rapides et sécurisées tout en poursuivant le traitement de la crise au delà des 24-48h d'hospitalisation à l'UHTCD.
· Développer des réponses psychothérapeutiques accessibles sans délai (forts besoins et faible offre) et en continuité avec le travail initial réalisé aux urgences (mise à profit optimale de la connaissance réciproque que le thérapeute et le patient ont de leur relation et du lieu. Notion de « gaspillage de transfert »).
C.P.U. : comment ?
· Patients demandeurs d'un travail psychothérapique à l'issue de leur admission au S.A.U..
· Une période maximum de trois mois de prise en charge a été initialement fixée.
· les Consultations Post Urgences sont assurées par le psychiatre ayant reçu initialement le patient sur le S.A.U. et se déroulent au sein du S.A.U. (continuité de lieu et de thérapeute).
· Sont exclus les patients déjà engagés dans une prise en charge et les patients relevant d'une prise en charge institutionnelle.
Commentaires à l’issue de la
première année d’activité.
La familiarité du lieu et de l'intervenant, la rapidité du premier rendez-vous font des CPU :
· une réponse adaptée au fonctionnement des urgences (sortie rapide et sécurisée sans récidive à court terme).
· Une réponse spécifique aux besoins des patients (fréquence des états réactionnels à des situations de crise relevant de réponses psychothérapeutiques).
· Une réponse recevant une forte adhésion (80% de premiers rendez-vous honorés).
Mais cette réponse nécessite des temps médicaux, un engagement et des compétences psychothérapeutiques.
Les CPU doivent être perçues comme une création supplémentaire spécifique dont se dote le secteur par le biais de sa fédération des urgences et non comme une réponse concurrentielle des consultations du CMP. Comme le rappelait Isabelle Hénin mon prédécesseur à ce poste de coordination « la psychiatrie d’urgence doit être totalement intégrée à la politique de secteur ».
Cette activité est actuellement interrompue faute de temps médicaux depuis les départs du Dr Richard Alsac et du Dr Isabelle Hénin.
Partenariat avec les équipes référentes du patient et son psychiatre traitant pour élaborer conjointement des réponses en adéquation avec la logique de soins dont bénéficie le patient et les possibilités de réponse du moment.
Ceci suppose l’existence de référents identifiables joignables, porteur de l’histoire du patient et de son projet de soin.
Le recours régulier à l’hébergement faute de place dans le pavillon d’origine gène cette dynamique de continuité et de logique cohérente des soins.
Il s’agirait de développer des partenariats avec celles offrant des admissions rapides et privilégiant les soins aux suicidants qui dominent largement notre file active.
La pénurie de candidat, la pénibilité et le risque du travail aux urgences génèrent une instabilité des personnels en place et une difficulté à trouver des remplaçants. La permanence n’est plus en mesure d’être assurée. La spirale de la dégradation est enclenchée : épuisement, démobilisation, démissions, mutations, multiples changements de coordination en cours d’année, arrêts de travail, distensions et conflits dans les équipes, recours plus fréquent à l’hospitalisation (23% contre 17% en 1997), retour en force de la contention et de la sédation (en partie faute de disponibilité humaine)... Dans un même temps l’activité psychiatrique tend à se déplacer sans cesse davantage vers les urgences seul lieu fonctionnant sur l’obligation d’accueil immédiat inconditionnel et permanent. Lieu desservi par les très puissants moyens d’interventions et de transferts des pompiers alors même que les possibilités de sortie des urgences s’appauvrissent : réticence et inadaptation des ambulanciers aux transferts de patients psychiatriques, allongement des délais de rendez-vous ambulatoires, pénurie récurrente de places d’hospitalisation …
Coordination, C.P.U., partenariats cités plus haut , psychiatrie de liaison « urgente », réunions de l’accueil ne sont plus assurés : la permanence phagocyte les moyens médicaux restants.
Au paragraphe V22 p.14, seront faites des propositions tenant compte de ces constats.
Vont être ici citées des situations fréquemment rencontrées par le psychiatre en poste aux urgences de l’hôpital Nord.
L’appel au psychiatre dépasse largement le cadre d’intervention défini dans la convention (accueil, UHTCD, patients aux étages dans les 72H d’un passage au S.A.U.). Des sollicitations arrivent régulièrement sur le bip émanant des différents services de l’hôpital Nord témoins des besoins, carences et fonctionnement de ces services. Des motifs originaux (avis avant pose d’un pace maker, refus d’une prescription vitale…) croisent des motifs récurrents (« évaluation risque suicidaire, patient perturbateur, patient sortant, patient en crise… »). Motifs qui donnent parfois l’impression de procéder de préoccupations médico-légales (fonction « parapluie » du psychiatre).
Chaque service semble s’être donné sa propre réponse : consultant d’E.T., psychologue (pédiatrie, maternité, neurochirurgie) ou rien…
Le psychiatre aux urgences peut apparaître comme le système de suppléance ou comme la réponse idéale (du fait de sa présence sur place et de sa joignabilité) à des besoins urgents ponctuels. Fort de cette observation je propose de prévoir deux demi-journées de consultations de liaison dites « urgentes » en coordination avec les autres consultations de psychiatrie de liaison. Actuellement un grand nombre de demandes ne sont plus honorées dégradant le climat de relation avec nos collègues des étages.
Cette interrogation provocatrice est suscitée par la fréquence des avis psychiatriques demandés par ces structures lors de réactions suicidaires de sujets devant être reconduits à la frontière pour la première et lors d’interpellations policières avec doute sur une pathologie psychiatrique pour la seconde. Au delà de l’avis psychiatrique demandé, l’U.A.P. hérite bien souvent, en fait, de l’organisation d’une prise en charge.
* Unité de Médecine Légale de la Timone.
Ce phénomène fréquent de l’arrivée d’un patient avec un certificat d’HDT (souvent non conforme et qui ne sera bien souvent pas confirmé) pose question : insuffisance d’assurance et de formation des médecins généralistes confrontés à des situations de crise à domicile ? Mobilisation plus facile des pompiers si un motif d’HDT leur est signifié ? Certificat pour dépanner les médecins des urgences du premier certificat si ils décidaient de mettre en œuvre l’HDT ?
Cette expression illustre un phénomène fréquemment rencontré au S.A.U. Nord qui est la présentation d’un patient dans les suites immédiates d’une sortie d’E.T. non convenue ou conflictuelle. Le S.A.U. Nord constituant alors parfois la deuxième partie de la porte tournante : celle qui permet au patient le retour dans le service. Pour ces patients il apparaît qu’un travail de liaison avec l’équipe référente d’E.T. est indispensable pour donner du sens à une éventuelle réintégration mais surtout pour permettre une continuité des soins au delà de mesures disciplinaires. Ce travail de liaison visera, aussi, à prévenir l’exaspération, l’incompréhension, le découragement des équipes receveuses mises en échec. Il n’est malheureusement pas toujours aisé de trouver un réfèrent.
Le psychiatre situé aux urgences apparaît en première ligne pour suppléer des réponses sociales et sanitaires provisoirement ou durablement défaillantes (congés d’été psychiatres traitants, grèves, pénurie de places d’hospitalisation, fermeture de structures médico-sociales…)
De plus il se trouve régulièrement sollicité et interrogé sur des thèmes psycho-sociaux et éducatifs : violences domestiques, adolescence et fugues, clandestinité et errances, désocialisation et précarité, conduites antisociales, maltraitances…
Cette expression volontiers provocatrice pour illustrer la fréquence des adresses sur Nord de patients faisant l’objet d’une interruption de leur séjour dans l’établissement adresseur (souvent un établissement privé) soit par mesure disciplinaire soit parfois par épuisement de leurs droits à prise en charge ou soit lors d’une aggravation de l’état du patient débordant les capacités de réponse de l’établissement adresseur.
Tous ces fonctionnements discutables surchargent le S.A.U. et donnent parfois une impression de fonction de « poubelle sanitaire» aux urgences, de lieu de convergence des indésirables, et autres laissés pour compte.
avec qui nous cohabitons et qui permet de nombreuses prises en charge
conjointes « psycho-médico-sociales » avec
élaboration commune de réponses dans une relation d’estime, de solidarité,
d’entraide et de respect mutuel. Cette qualité relationnelle donne du sens au
travail et entretient la motivation mise à mal par ailleurs par la dégradation
des conditions de travail (C.F. chapitre IV1). Mon vœux est d’entretenir et de
développer de telles relations et synergies. Les qualités relationnelles du
chef de service des urgences Mr le Dr Lafay y sont
pour beaucoup.
· Harmonisation de la sectorisation des pompiers avec la notre, transmission d’informations sur le demandeur (coordonnées de l’appelant) et le contexte d’intervention sur la fiche pompier d’évaluation initiale qui est la plupart du temps sans information psychiatrique exploitable.
· Limiter le transit par le S.A.U. de patients dont l'indication d'hospitalisation psychiatrique a été posée et ne présentant pas de problème somatique patent.
· Limiter les mésusages du S.A.U. :
1. utilisation S.A.U. par les cliniques comme porte de sortie des patients indésirables : perturbateurs ou en fin de droit de séjour.
2. Patients dont l'indication d'hospitalisation psychiatrique est déjà posée.
3. Consultation au S.A.U. faute de pouvoir obtenir un rendez-vous de consultation ambulatoire…
· Pauvreté des réponses disponibles : pas de chambre d’isolement, pas de VAD (visites à domicile) proposable aux patients pour soutenir un RAD (retour à domicile), difficultés à obtenir des rendez-vous rapides, joignabilité des psychiatres traitants médiocre, absence de secteur fermé, disponibilité aléatoire des places en clinique privée, difficultés à trouver des lieux d'hospitalisation pour les adolescents et les personnes âgées…
· Opposition habituelle des patients rencontrés au S.A.U. vis à vis d’une hospitalisation à E.T. Le même phénomène se produit pour les orientations en accueil de nuit dont un certain nombre de patient ont un vécu traumatique (lié à la sélection d’une population marginalisée touchée par des problèmes d’alcoolo dépendance, d’incurie mais aussi à l’apparition de nouvelles populations de réfugiés au fonctionnement mafieux abusant et refoulant les plus fragiles)
· Importance de la mise en place dans le contexte actuel de pénurie récurrente de place d’hospitalisation d’un point centralisé des lits d’hospitalisation disponibles dans le département pour le secteur public et privé afin d’éviter des recherches interminables.
· Délais d’attente des ambulances longs, accompagnement insuffisant.
· Sédation massive et retardée imposant une surveillance médicale lourde et empêchant une réévaluation dans les 24h.
· Première admission en chambre d’isolement faute de secteur fermé.
· Difficultés à joindre les psychiatres traitants et à obtenir des comptes rendus.
· absence récurrente de places d'hospitalisation.
Parmi les attentes exprimées lors des réunions de fédération : autonomie des locaux et des secrétariats, renforts infirmiers et médicaux, constitution d’un véritable historique des patients de la file active des urgences….
Voici l’évaluation des besoins en temps médicaux de l’U.A.P. qui tient compte des missions à développer et qui assure l’autonomie de l’équipe pour les remplacements.
Temps médicaux pour la permanence = 11 demi-journées de 5 heures par semaine (remarque le décompte adopté par le personnel médical des urgences, pour tenir compte des contraintes de la permanence aux urgences, est le suivant : 10 heures = 3 vacations soit 16,5 vacations pour 55 heures)
Temps médicaux pour pourvoir aux remplacements en cas de Congés Annuels ou de Congés Formation = (30 jours de CA + l5 jours de CF pour un temps plein). Au moins deux praticiens sont nécessaires pour couvrir les 55h hebdomadaires de permanence. Sous conditions de prise de congés à des périodes différentes une équipe de trois est impérative pour disposer en permanence de ces deux praticiens qui couvriront la permanence.
- Un temps plein = 8 semaines CA x 10 demi-journées CF = 80 dont 50% de son temps consacré à la permanence soit 40 demi-journées.
- Un mi-temps (30 jrs CA et 6 de CF) = 6 semaines x 6 demi-journées = 36 dont au moins 60% pour la permanence 24 demi-journées. Même calcul pour le deuxième mi-temps = 24 demi-journées.
Soit 92 demi-journées : 88 demi-journées sur 52 semaines dans l’année = 1,7 demi-journées par semaine consacrées aux remplacements (rapportées à 2).
Missions liées au fonctionnement de l’unité d’accueil psychiatrique.
- Coordination = 2 demi-journées/semaine
- Consultation Post Urgence = 2 demi-journées/semaine et par temps plein.
- Il conviendrait aussi de prévoir un temps de Psychiatrie de liaison (consultations en urgence pour les étages) = 2 demi-journées/semaine réparties sur la semaine.
-Enseignement = 1 demi-journée /semaine
-Réunions institutionnelles = une demi-journée par praticien.
TOTAL GENERAL du nombre de demi-journées nécessaires pour permettre un fonctionnement efficient au niveau médical sur le S.A.U. Nord =
(11 + 2 + 2 + 4 + 2 + 1 +3) = 24 demi-journées. Décompte qui ne tient pas compte des contraintes horaires du travail de permanence et de la législation sur les 35h.
Compte tenu de la souplesse évidente nécessaire à un bon fonctionnement, surtout dans le cadre des remplacements, il nous apparaît opportun de préférer la mise en place de temps pleins plutôt que de temps partiels.
Les besoins paramédicaux sont aussi très importants et non couverts par la dotation actuelle. Je rappelle le rôle essentiel des infirmiers dont la charge de travail et les responsabilités ne cessent d’augmenter (les pratiques tendent du fait de la pénurie de psychiatre vers une délégation de responsabilités). Ils rencontrent tous les patients en première intention et sont donc directement exposés aux situations les plus difficiles. Nous leur devons, de plus, l’essentiel du travail de recueil des données et de réalisation de la fiche patient qui permet ce bilan d’activité.
Participation à la réunion de l'accueil d’E.T., reprise des situations cliniques ayant posées problèmes, accompagnement des patients hospitalisés par un infirmier de l’U.A.P., contact préalable avec le soignant accueillant, prise en compte par le psychiatre de l’U.A.P. de la logique de la prise en charge institutionnelle des patients suivis au long cours…
D’abord avec le secteur comme le rappelait le Dr Isabelle Hénin dans le rapport d’activité 2000 « Il faut à notre sens éviter que la psychiatrie d’urgence ne se cantonne à un temps précis et unique de la trajectoire du patient qui se réduirait à l’orientation ou à l’enfermement ; il faut tenir compte du relief de la crise. C’est par un travail d’articulation au plus proche avec la psychiatrie de secteur de notre établissement et avec les partenaires du réseau que nous pourrons éviter cet écueil. ». Mais aussi avec l’ensemble de nos partenaires cités plus haut (pompiers, cliniques, CMP, CHRS, accueil de nuit, CISIH, équipe mobile adolescents du service du Dr Goujon, structures pour toxicomanes, réseaux ville-hôpital …)
En relation avec Mme le Dr Boissinot-Torres (fusion entre la fédération des urgences et de la psychiatrie de liaison ?) : les consultations demandées en urgences pourraient être assurées (sous condition de renfort des effectifs médicaux) au lit du patient par l'équipe de l’U.A.P. et les consultations différables par l'équipe de psychiatrie de liaison. Les besoins apparaissent importants : le psychiatre des urgences est régulièrement « bipé ». Il s’avère que des services (chirurgie, cardiologie, réanimation…) ayant simplement des besoins ponctuels d’avis psychiatriques n’aient pas prévu de réponse et agissent comme si il existait un psychiatre de garde pour tout l’hôpital (si c’est un réel besoin pour une grosse structure comme Nord autant en parler et le prévoir : le dépannage ne peut pas être une réponse durable). Des appels émanent aussi régulièrement des services de pédiatrie, de gynécologie et d’obstétrique, en raison semble-t-il, de réponses qui s’inscrivent dans la discontinuité (départ pédopsychiatre, congés psychologues …).
Poursuivre l'élaboration et la mise en place, avec l'ensemble des partenaires, du projet de C.A.P. 72 initié par la fédération.
Formels : infirmières, assistantes sociales, médecins généralistes…
Informels : Internes, psychologues (plusieurs demandes de stage cette année dont une stagiaire actuellement en place)
Grande fréquence des situations familiales conflictuelles au sein des urgences, situations qui pourraient être prises en compte et traitées au sein d'une Unité de Thérapies Familiales.
Supervisions de groupe, réunions de réflexions cliniques et de régulation (nombreuses situations traumatiques au SAU : notamment situations de violence), réunions sur les grands thèmes des urgences animées par un invité spécialiste de la question (adolescents en crise, prises en charge des suicidants, gestion de la violence…), participation aux congrès dédiés aux urgences (congrès de l’AFERUP et de la SFUM), réalisation de communications…
Il existe une discontinuité entre la prise en charge
psychiatrique aux urgences (qui oriente souvent dans la contrainte à partir de
procédures médicalisées) et le CHS de rattachement (qui semble organisé autour
de réponses institutionnelles peu médicalisées en pavillon ouvert). Mes
propositions de réponses complémentaires à créer et/ou à développer pour
atténuer cette discontinuité :
1.
un lieu de soins
intensifs contenant sécurisant médicalisé pour les états psychiatriques
nécessitant une surveillance constante trop souvent gérés, actuellement, à
partir de la contention chimique, physique ou de la chambre d’isolement.
2.
Un lieu de soins à
dominante psychothérapeutique, calme et reposant, pour les suicidants (30% des
appels). Le C.A.P. 72 pourrait répondre à ce besoin.
3.
Un lieu spécifique
d'hospitalisation temps plein pour les adolescents en crise, pouvant recevoir
en urgence.
4.
Accompagnement sur le
lieu d'hospitalisation par l'infirmier psychiatrique ayant accueilli le patient
sur les urgences (« suraccompagner plutôt que sursédater »). Ceci implique de doubler la présence
infirmière au S.A.U.
5.
Eviter les passages
inutiles par les urgences (pouvant constituer le maillon faible de la chaîne de
prise en charge : fugues, attente, décompensations…) notamment pour
les patients dont l'indication
d'hospitalisation a déjà été posée.
· Développer des réponses spécifiques aux besoins des patients rencontrés aux S.A.U..
· Augmenter la capacité d'accueil (réduite actuellement à 4 lits) afin de répondre à l’importance de l’activité et de la file active.
· D'assurer une continuité du lien et de la prise en charge par le même praticien sur le même lieu.
A ces raisons j’ajouterai :
A proximité immédiate du S.A.U. Nord plutôt qu’à E.T. en raison de son accessibilité et de la concentration de moyens concernant l’urgence et l’accueil. Le S.A.U. Nord couvre, de plus, un très vaste territoire géographique.
6 à 8 lits + Chambre d’Isolement ? service fermable ?
Remarque : il existe une disponibilité immédiate de 4 lits à l’UHTCD (ceux actuellement dédiés à la psychiatrie) que Mr le Dr Lafay se propose volontiers de nous attribuer.
18 infirmiers pour assurer une permanence de trois infirmiers 24/24 sur le C.A.P. et le S.A.U.) et 1 cadre infirmier.
1 secrétaire médicale.
1 assistante sociale.
1 psychologue + quatre équivalents temps pleins médicaux ( afin de couvrir les 2 pôles d’activité : C.A.P. et S.A.U.).
Aides soignantes ?
Personnels d’entretien en commun avec le S.A.U. ? Tous ces points resteront à préciser au sein de la fédération.
La vie de l’U.A.P. est marquée par un déficit chronique en personnel qui empêche toute évolution. Les départs réguliers de nos collègues les plus expérimentés plongent l’U.A.P. dans une situation d’insécurité, d’instabilité et de perpétuel recommencement. Dans le même temps les évolutions des pratiques se font vers un déplacement de la demande vers les urgences qui se voient confier des missions supplémentaires au fur et à mesure que se dégrade la qualité des réponses du réseau sanitaire et social. Les urgences sont ainsi devenues un pôle majeur de convergence des populations en souffrance et un observatoire privilégié des dysfonctionnements sanitaires. La connaissance de ces populations permise par nos évaluations et synthétisée dans les rapports d’activité successifs nous donne une vision plus précise des améliorations et missions à développer : ce rapport en fait un inventaire. Les bénéfices de leur mise en œuvre apparaissent considérables pour les patients et pour tous les acteurs de la chaîne de prise en charge et inverserait l’inflation de dysfonctionnements constatée depuis les départs non remplacés de deux praticiens en 2001 : conflits d’équipe, recrudescence des situations de violence, arrêts et accidents de travail, mutations, contentieux avec les patients et leur famille, plaintes, augmentation des mesures contraignantes (HDT, contention, sédation), augmentations des délais de prise en charge, dégradation de nos partenariats, appauvrissement des réponses de sortie, sursollicitations de l’administrateur de garde, transferts autoritaires de patients contre l’avis de l’établissement receveur…
Mener à bien les actions proposées dans ce rapport et sortir, ainsi, de la spirale de la dégradation, implique la restauration d’urgence des effectifs sans attendre les projets de renégociation de la convention et de CAP 72 qui devraient donner un nouvel élan sur des bases plus réalistes à notre coopération avec l’APM et la DASS des BDR.
Dr
François Maillard, Coordinateur de la fédération des
urgences.
Remerciements :
Aux infirmiers de l’U.A.P., les secrétaires du S.A.U. et à l’équipe du DIM pour la saisie et le traitement des fiches patients : ils ont largement contribué à ce rapport.
Au Dr Brigitte Crosse qui est venue prêter main forte le lundi matin à Alain Yana et moi-même pour assurer le fonctionnement de l’U.A.P. : je souhaite qu’elle puisse rapidement rejoindre l’équipe.
Au Dr Boissinot-Torres pour ses remarques concernant la forme et le fond de ce rapport.